THE MERCK MANUAL MEDICAL LIBRARY: The Merck Manual of Medical Information--Home Edition
Tips for better results

Section

Subject

Topics

Introductie

Hartritmestoornissen (aritmieën) zijn reeksen hartslagen die onregelmatig, te snel of te traag zijn, of waarbij de elektrische prikkels via een afwijkende geleidingsbaan door het hart lopen.

Het hart is een orgaan dat uit spierweefsel bestaat, vier holten heeft en normaal gesproken een leven lang efficiënt, betrouwbaar en ononderbroken blijft werken. De spierwanden van elke holte trekken zich in een nauwkeurig gereguleerde volgorde samen, waarbij het bloed dat het lichaam nodig heeft, zodanig wordt rondgepompt dat elke hartslag zo min mogelijk energie kost.

De samentrekking van de spiervezels in het hart wordt gestuurd door elektrische prikkels die op nauwkeurige wijze langs specifieke banen en met bepaalde snelheid door het hart worden geleid. De elektrische prikkel waarmee elke hartslag begint, ontstaat in het prikkelcentrum van het hart, de zogenoemde ‘sinusknoop' of ‘sinuatriale (SA-)knoop', die zich boven in de wand van de rechter boezem (de bovenste hartholte) bevindt. De frequentie waarmee het prikkelcentrum de elektrische prikkels afgeeft, bepaalt de hartslag. Deze frequentie wordt beïnvloed door zenuwprikkels en door de concentratie van bepaalde hormonen in het bloed.

De hartslag wordt automatisch gereguleerd door het autonome zenuwstelsel (see Perifere zenuwen), dat bestaat uit het sympathische en het parasympathische stelsel. Het sympathische stelsel versnelt de hartslag via een netwerk van zenuwen, de zogenoemde ‘sympathische plexus'. Het parasympathische stelsel vertraagt de hartslag via één enkele zenuw, de nervus vagus.

De hartslag wordt ook beïnvloed door hormonen die door het sympathische stelsel aan het bloed worden afgegeven, te weten epinefrine (adrenaline) en norepinefrine (noradrenaline), die de hartslag versnellen. Ook het schildklierhormoon, dat door de schildklier aan het bloed wordt afgegeven, versnelt de hartslag.

De normale hartfrequentie bij een volwassene in rust ligt gewoonlijk tussen de 60 en 100 slagen per minuut. Bij jongvolwassenen kan deze frequentie echter ook lager zijn, vooral wanneer ze een goede conditie hebben. De hartslag vertoont natuurlijke variaties als reactie op lichamelijke inspanning en prikkels als pijn en woede. De hartslag wordt pas als afwijkend beschouwd wanneer het hart abnormaal snel (tachycardie) of abnormaal langzaam (bradycardie) klopt, wanneer de hartslag onregelmatig is of wanneer de elektrische prikkels langs afwijkende geleidingsbanen lopen.

Het normale prikkelgeleidingssysteem

De elektrische prikkels verspreiden zich vanuit het prikkelcentrum eerst over de rechter boezem en vervolgens over de linker boezem, waardoor de spieren in de wand van deze holten zich samentrekken en het bloed vanuit de boezems in de onderste twee hartholten (de kamers) wordt gepompt. Vervolgens bereiken de elektrische prikkels de atrioventriculaire knoop, gelegen in het onderste deel van de wand tussen de boezems, nabij de kamers. De atrioventriculaire knoop vormt de enige elektrische verbinding tussen de boezems en de kamers; de boezems van de kamers zijn verder geïsoleerd door weefsel dat geen elektriciteit geleidt. De atrioventriculaire knoop vertraagt de overdracht van de elektrische prikkels, zodat de boezems zich volledig kunnen samentrekken en de kamers zich zo goed mogelijk met bloed kunnen vullen vóór ze het elektrische signaal krijgen om zich samen te trekken.

Nadat de elektrische prikkels de atrioventriculaire knoop zijn gepasseerd, verspreiden ze zich verder via de bundel van His, een groep vezels die zich vertakt in een linker bundeltak voor de linker kamer en een rechter bundeltak voor de rechter kamer. Vervolgens verspreiden de elektrische prikkels zich gelijkmatig vanaf de onderkant van het hart over de wand van de kamers, waardoor de kamers zich samentrekken en het bloed uit het hart wordt weggepompt.

Symptomen

Mensen met hartritmestoornissen kunnen deze soms voelen. De een voelt zijn hartslag echter beter dan de ander (dit wordt aangeduid als ‘hartkloppingen' of ‘palpitaties'). Sommige mensen kunnen hun normale hartslag voelen en de meeste mensen kunnen hun hartslag voelen wanneer ze op hun linker zij liggen.

De gevolgen van hartritmestoornissen lopen uiteen van onschuldig tot levensbedreigend. Er bestaat niet altijd een nauw verband tussen de ernst van een ritmestoornis en de ernst van de symptomen die deze veroorzaakt. Bepaalde levensbedreigende ritmestoornissen veroorzaken geen symptomen, terwijl andere ritmestoornissen, die verder onschuldig zijn, juist ernstige symptomen veroorzaken. De aard en ernst van de onderliggende hartziekte zijn vaak belangrijker dan de ritmestoornis zelf.

Wanneer ritmestoornissen het pompvermogen van het hart aantasten, kunnen ze aanleiding geven tot een gevoel van zwakte, een verminderd inspanningsvermogen, een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid en flauwvallen (syncope (see Flauwvallen)). Flauwvallen treedt op wanneer het hart zo inefficiënt pompt dat het de bloeddruk onvoldoende op peil kan houden. Als een dergelijke ritmestoornis lang aanhoudt, kan de patiënt overlijden. Hartritmestoornissen kunnen ook leiden tot verergering van de symptomen van een onderliggende hartziekte, zoals pijn op de borst en kortademigheid. Ritmestoornissen die symptomen veroorzaken, moeten onmiddellijk worden behandeld.

Oorzaken

De meest voorkomende oorzaak van ritmestoornissen is een hartziekte, vooral coronaire hartziekten, hartklepaandoeningen en hartfalen. Ook allerlei geneesmiddelen, zowel alleen op recept verkrijgbare als vrij verkrijgbare, kunnen ritmestoornissen veroorzaken. Sommige hartritmestoornissen worden veroorzaakt door aangeboren (congenitale) anatomische afwijkingen. Bij het ouder worden treden bepaalde veranderingen op in het elektrische geleidingssysteem van het hart waardoor het risico van bepaalde ritmestoornissen toeneemt. Een overactieve schildklier (hyperthyreoïdie), die grote hoeveelheden schildklierhormoon produceert, kan leiden tot ritmestoornissen waarbij het hart te snel klopt. Een te traag werkende schildklier (hypothyreoïdie), die te weinig schildklierhormoon produceert, kan leiden tot ritmestoornissen waarbij het hart te traag klopt. Een ritmestoornis kan echter ook optreden zonder aanwijsbare oorzaak.

Tachycardie (een ritmestoornis waarbij het hart te snel klopt) kan worden opgewekt door lichamelijke inspanning, sterke emoties, overmatig alcoholgebruik, roken of het gebruik van geneesmiddelen die stimulerende stoffen bevatten, zoals bepaalde middelen tegen verkoudheid en hooikoorts. Bradycardie (een ritmestoornis waarbij het hart te traag klopt) kan worden opgewekt door pijn, honger, vermoeidheid, spijsverteringsproblemen (zoals diarree en braken) of slikken, waardoor de nervus vagus te sterk wordt geprikkeld. (Bij voldoende sterke prikkeling van de nervus vagus kan zelfs een hartstilstand optreden, maar dit komt zelden voor.) In dergelijke omstandigheden gaan de hartritmestoornissen meestal vanzelf over.

Diagnose

Vaak kan een arts op basis van de symptomen al een voorlopige diagnose stellen en de ernst van de ritmestoornis vaststellen. De belangrijkste overwegingen daarbij zijn of de hartkloppingen snel of langzaam, regelmatig of onregelmatig, kortstondig of langdurig zijn en of de ritmestoornis tot symptomen leidt. Ook wil de arts weten of de hartkloppingen in rust optreden of alleen tijdens inspannende of ongewone activiteiten en of ze plotseling of geleidelijk beginnen en ophouden. Meestal is echter verder diagnostisch onderzoek nodig om de precieze aard en oorzaak van de ritmestoornis vast te stellen.

Elektrocardiografie (ECG (see Elektrocardiografie)) is het voornaamste onderzoek om ritmestoornissen op te sporen en hun oorzaak vast te stellen. Hierbij wordt een grafische weergave gemaakt van de elektrische prikkels die ervoor zorgen dat het hart zich samentrekt. Meestal wordt het hartritme bij een ECG slechts gedurende korte tijd vastgelegd. Aangezien ritmestoornissen echter vaak met tussenpozen optreden, kan een draagbare ECG-monitor (Holter-monitor (see Continue ambulante bloeddrukmeting)) worden gebruikt om het hartritme continu te registreren of eventueel alleen wanneer de patiënt een afwijkend hartritme voelt en de monitor inschakelt. Een dergelijk apparaat, dat gewoonlijk 24 of 48 uur wordt gedragen, kan incidenteel optredende ritmestoornissen registreren tijdens de gewone dagelijkse bezigheden van de patiënt. De patiënt houdt tegelijkertijd gedurende deze 24 uur een dagboek bij van de symptomen en activiteiten, die dan aan de ritmestoornissen kunnen worden gekoppeld.

Mensen van wie wordt vermoed dat ze een levensbedreigende hartritmestoornis hebben, worden gewoonlijk in het ziekenhuis opgenomen. Hun hartritme wordt dan voortdurend geregistreerd en afgebeeld op een monitor (beeldscherm) die naast het bed staat of in een centrale post van waaruit verplegend personeel de patiënten bewaakt. Zodoende kunnen eventuele problemen snel worden onderkend.

Andere onderzoeken die worden toegepast om de diagnose te kunnen stellen zijn bijvoorbeeld inspanningsonderzoek (waarbij ECG en bloeddruk tijdens inspanning worden geregistreerd (Inspanningsonderzoek)) en elektrofysiologisch onderzoek (Elektrofysiologisch onderzoek). Bij elektrofysiologisch onderzoek worden katheters met elektroden aan het uiteinde via een ader in het lichaam gebracht en naar het hart opgevoerd. Met deze elektroden wordt het hart gestimuleerd, waarbij de reactie van het hart wordt geregistreerd om de aard van de ritmestoornis en de beste behandeling ervoor vast te stellen.

Prognose en behandeling

De meeste ritmestoornissen veroorzaken geen symptomen en tasten ook het pompvermogen van het hart niet aan. Daardoor leveren ze dus meestal weinig risico op, hoewel mensen toch zeer angstig kunnen worden als ze dergelijke ritmestoornissen bij zichzelf waarnemen. Sommige ritmestoornissen kunnen echter, hoewel ze zelf onschadelijk zijn, tot ernstiger ritmestoornissen leiden. Elke ritmestoornis die het normale pompvermogen van het hart aantast, is ernstig. Hoe ernstig hangt deels af van

illustrative-material.figure-short 1

Het prikkelgeleidingssysteem van het hart

Het prikkelgeleidingssysteem van het hart

De sinusknoop (1) wekt een elektrische prikkel op die door de rechter en linker boezem loopt (2), waardoor deze samentrekken. Wanneer de elektrische prikkel de atrioventriculaire knoop (3) bereikt, wordt de prikkel iets vertraagd. Vervolgens gaat de prikkel verder via de bundel van His (4), die zich vertakt in de rechter bundeltak voor de rechter kamer (5) en de linker bundeltak voor de linker kamer (5). De prikkel verspreidt zich daarna over de kamers, waardoor deze samentrekken.

de plaats waar de ritmestoornis begint: in het normale prikkelcentrum van het hart, in de boezems of in de kamers. Ritmestoornissen die in de kamers beginnen, zijn in het algemeen ernstiger dan ritmestoornissen die in de boezems beginnen en deze zijn op hun beurt weer ernstiger dan de stoornissen die in het prikkelcentrum beginnen. Hierop zijn echter allerlei uitzonderingen.

Bij patiënten met een onschuldige ritmestoornis die zich daarover toch zorgen maken, kan het voldoende zijn ze duidelijk te maken dat de aandoening onschuldig is. Soms nemen ritmestoornissen af of verdwijnen zelfs helemaal wanneer de arts de medicatie of de dosering daarvan aanpast. Ook het vermijden van alcohol, cafeïne

TYPE

VOORBEELDEN

ENKELE BIJWERKINGEN

OPMERKINGEN

natriumkanaalblokkers 

 

disopyramide

flecaïnide

lidocaïne

mexiletine

moracizine

fenytoïne

procaïnamide

propafenon

kinidine

tocaïnide

ritmestoornissen (die dodelijk kunnen zijn, vooral bij patiënten met een hartziekte), maag-darmklachten, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, trillende handen, urineretentie, verhoogde oogboldruk bij patiënten met glaucoom, droge mond Deze middelen vertragen de geleiding van elektrische prikkels door het hart. Ze worden gebruikt ter behandeling van kamerextrasystolen, ventriculaire tachycardie en ter voorkoming van kamerfibrilleren, en om bij boezemfibrilleren het normale ritme te herstellen (cardioversie).

bètablokkers 

 

atenolol

metoprolol

nadolol

propranolol

te trage hartslag (bradycardie), hartfalen, vernauwingen van de luchtwegen (bronchospasmen), misschien maskering van verlaagde bloedglucosespiegel, verminderde doorbloeding van romp, armen en benen, slapeloosheid, kortademigheid, depressie, fenomeen van Raynaud, hallucinaties, impotentie, vermoeidheid en, bij sommige bètablokkers, een verhoogde triglyceridenconcentratie Deze middelen worden gebruikt ter behandeling van kamerextrasystolen, ventriculaire tachycardie en ter voorkoming van kamerfibrilleren en paroxismale supraventriculaire tachycardie. Ook worden ze gebruikt om de kamers minder snel te laten kloppen bij patiënten met boezemfibrilleren of boezemfladderen. Deze middelen mogen niet worden gebruikt door patiënten met astma.

kaliumkanaalblokkers 

 

amiodaron

bretylium

ibutilide

sotalol

hartritmestoornissen, vorming van littekenweefsel in de longen (longfibrose) en lage bloeddrukvoor sotalol, dat tevens een bètablokker is, zie hierboven Deze middelen worden gebruikt ter behandeling van kamerextrasystolen, ventriculaire tachycardie en ter voorkoming van kamerfibrilleren, boezemfibrilleren en boezemfladderen. Aangezien amiodaron toxische effecten kan hebben, wordt dit middel alleen bij sommige patiënten met ernstige ritmestoornissen langdurig toegepast. Bretylium wordt alleen gebruikt voor kortdurende behandeling van patiënten met levensbedreigende ventriculaire tachycardie.

calciumantagonisten 

 

diltiazem

verapamil

constipatie, diarree, lage bloeddruk en opgezette voeten Slechts enkele calciumantagonisten, zoals diltiazem en verapamil, zijn hiervoor bruikbaar. Ze worden gebruikt om de kamers minder snel te laten kloppen bij patiënten met boezemfibrilleren of boezemfladderen en ter behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie. Diltiazem en verapamil vertragen de geleding van de elektrische prikkels via de atrioventriculaire knoop. Bepaalde patiënten met Wolff-Parkinson-White-syndroom mogen geen verapamil of diltiazem gebruiken.

digoxine 

    in zeldzame gevallen gewichtsverlies, misselijkheid, braken en ernstige hartritmestoornissen; bij een te hoge dosis xanthopsie (een aandoening waarbij de patiënt voorwerpen groenachtig geel ziet) Digoxine vertraagt de geleiding van de elektrische prikkels via de atrioventriculaire knoop. Het middel wordt gebruikt om de kamers minder snel te laten kloppen bij patiënten met boezemfibrilleren of boezemfladderen en ter behandeling van paroxismale supraventriculaire tachycardie. Het middel wordt ook gegeven aan peuters en kinderen jonger dan tien jaar die lijden aan het Wolff-Parkinson-White-syndroom, maar oudere mensen met dit syndroom mogen geen digoxine gebruiken.

purinenucleoside 

 

adenosine

vernauwingen van de luchtwegen (bronchospasmen) en (kortstondig) rood aangelopen gezicht Adenosine vertraagt de geleiding van de elektrische prikkels via de atrioventriculaire knoop en wordt gebruikt om een aanval van paroxismale supraventriculaire tachycardie te stoppen. Dit middel mag niet worden gebruikt door patiënten met astma.

(in dranken en andere voedingsmiddelen), roken of zware inspanning kan helpen.

Middelen tegen ritmestoornissen (antiaritmische middelen of antiarrhythmica) kunnen worden gebruikt om een tachycardie te onderdrukken die ondraaglijke symptomen veroorzaakt of gevaar oplevert. Er is echter niet één bepaald middel dat bij iedereen alle ritmestoornissen doet verdwijnen. Soms moeten meerdere geneesmiddelen worden geprobeerd totdat het juiste middel is gevonden. Antiaritmische middelen kunnen de ritmestoornissen verergeren of zelfs opwekken; dit wordt het ‘proaritmisch effect' genoemd. Antiaritmische middelen hebben ook andere bijwerkingen.

Een pacemaker is een elektronisch apparaatje dat de functie van het eigen prikkelcentrum van het hart overneemt. Het apparaatje wordt operatief onder de huid aangebracht, gewoonlijk onder het linker of rechter sleutelbeen. Het is met het hart verbonden via draden die door een ader lopen. Ze verbruiken weinig energie en dankzij nieuwe soorten batterijen gaan ze tegenwoordig 10 tot 15 jaar mee. Door verbeterde bedrading wordt de pacemaker vrijwel niet meer gestoord door stroomverdelers in auto's, door radar of magnetrons of door detectiepoortjes op het vliegveld. Sommige apparaten kunnen de werking van een pacemaker echter nog steeds beïnvloeden. Dat geldt bijvoorbeeld voor apparatuur voor magnetische kernspinresonantie (MRI) en diathermie (het elektrische mes waarmee chirurgen operatiewonden dichtschroeien).

illustrative-material.figure-short 2

Het ritme vasthouden: pacemakers

Het ritme vasthouden: pacemakers

Pacemakers zijn elektronische apparaten die de functie van het prikkelcentrum van het hart (de sinusknoop) overnemen door de elektrische prikkels op te wekken die elke hartslag op gang brengen. Een pacemaker bestaat uit een batterij, een prikkelgenerator en draden die het apparaat met het hart verbinden.

Een pacemaker wordt operatief geïmplanteerd. De verbindingsdraden worden onder plaatselijke verdoving ingebracht, gewoonlijk via een ader bij het sleutelbeen en naar het hart opgevoerd. Daarna wordt de prikkelgenerator, met een diameter van ongeveer 5 cm, onderhuids geïmplanteerd nabij het sleutelbeen en verbonden met de draden. De incisie wordt weer gesloten. De ingreep duurt gewoonlijk ongeveer 30 tot 60 minuten. De patiënt kan hierna meteen naar huis of moet nog enkele dagen in het ziekenhuis blijven. De batterij van de pacemaker gaat meestal 10 tot 15 jaar mee. Wel moet de batterij geregeld worden gecontroleerd. Het vervangen van de batterij is een korte ingreep.

Er bestaan verschillende soorten pacemakers. Sommige soorten nemen de regulering van de hartfrequentie over, waarbij de prikkels van het hart zelf worden genegeerd. Bij andere soorten, de zogenoemde ‘demand pacemakers', blijft het hart op natuurlijke wijze kloppen, totdat het een slag overslaat of een afwijkend ritme vertoont. Een derde categorie, de programmeerbare pacemakers, biedt beide mogelijkheden. Sommige pacemakers kunnen hun prikkelfrequentie aanpassen aan de activiteiten van de patiënt, zodat de hartslag wordt versneld bij lichamelijke inspanning en wordt vertraagd in rust.

Pacemakers worden vooral gebruikt bij bradycardieën (ritmestoornissen waarbij het hart te traag klopt). Wanneer de hartfrequentie onder een bepaald ingesteld niveau daalt, zendt de pacemaker elektrische prikkels uit. Soms wordt een pacemaker ook gebruikt om tachycardie te behandelen. Het apparaatje zendt dan een reeks prikkels uit waarmee de hartslag wordt vertraagd.

Soms is het mogelijk tachycardie te stoppen en het normale hartritme te herstellen door het hart een elektrische schok toe te dienen. Dit gebruik van een elektrische schok wordt ‘defibrillatie' of ‘cardioversie' genoemd. Defibrillatie kan worden gebruikt bij ritmestoornissen die in de boezems of de kamers beginnen. Het apparaat dat de schok afgeeft (een defibrillator), wordt gebruikt door een team van artsen en verpleegkundigen, door ambulancepersoneel of door brandweerlieden. Het is ook mogelijk een implanteerbare defibrillator (die maar half zo groot is als een pak speelkaarten) op dezelfde wijze te implanteren als een pacemaker. Deze implanteerbare defibrillator registreert automatisch een tachycardie en geeft dan een elektrische schok af om het normale hartritme te herstellen. Dergelijke apparaatjes worden toegepast bij mensen die zonder defibrillator zouden overlijden als gevolg van de ritmestoornis. Aangezien deze defibrillators het ontstaan van ritmestoornissen niet voorkomen, moet de patiënt daarnaast meestal ook geneesmiddelen gebruiken.

Er bestaat nu ook een nieuw type defibrillator, de zogenoemde ‘automatische externe defibrillator' (AED), die kan worden gebruikt zonder dat hiervoor een uitgebreide training nodig is. Een dergelijke AED kan bijvoorbeeld worden gebruikt door mensen die dit bij een speciale EHBO-cursus hebben geleerd (Spoedeisende hulpFigures)). Een AED kan vaststellen of de patiënt een ritmestoornis heeft of het geven van een elektrische schok nodig is en deze schok vervolgens automatisch toedienen. Dergelijke apparaten worden de laatste tijd op allerlei openbare plaatsen geïnstalleerd, zoals op luchthavens, in stadions, hotels en winkelcentra.

Bepaalde typen ritmestoornissen kunnen worden verholpen door een operatie of een andere ingreep. Wanneer de ritmestoornis bijvoorbeeld wordt veroorzaakt door coronaire hartziekte, kan deze worden behandeld door angioplastiek (‘dotteren') of een bypassoperatie (Coronaire bypassoperatie). Als een ritmestoornis wordt veroorzaakt door een duidelijk begrensde afwijkende plek in het elektrische systeem van het hart, kan dat plekje worden vernietigd of verwijderd. Dit gebeurt meestal met katheterablatie (waarbij elektrische energie met een specifieke frequentie wordt toegediend via een in het hart ingebrachte katheter). Deze behandeling heeft bij 90 tot 95% van de patiënten het gewenste resultaat, neemt 2 tot 4 uur in beslag en de patiënt hoeft slechts 1 tot 2 dagen in het ziekenhuis te blijven. Soms wordt het plekje vernietigd of verwijderd tijdens een openhartoperatie.

Last full review/revision February 2003

Back to Top

Previous: Introductie

Next: Boezemextrasystolen

Figures
Tables
Disclaimer