THE MERCK MANUAL MEDICAL LIBRARY: The Merck Manual of Medical Information--Home Edition
Tips for better results

Section

Subject

Topics

Introductie

Infectieuze endocarditis is een infectie van het endocard (de binnenzijde van het hart) en meestal ook van de hartkleppen.

Voor alle leeftijden samen geldt dat infectieuze endocarditis tweemaal zo vaak bij mannen als bij vrouwen voorkomt, maar bij oudere mannen komt de ziekte achtmaal zo vaak voor als bij oudere vrouwen. De aandoening komt tegenwoordig vaker voor bij ouderen: meer dan een kwart van alle gevallen betreft mensen ouder dan 60 jaar.

De naam ‘infectieuze endocarditis' verwijst specifiek naar een infectie van de binnenbekleding van het hart, maar de hartkleppen worden meestal ook aangetast en vaak ook het hartspierweefsel. Er bestaan twee vormen van infectieuze endocarditis. De ene vorm, ‘acute infectieuze endocarditis' genoemd, ontstaat plotseling en kan binnen enkele dagen levensbedreigend worden. De andere vorm, ‘subacute infectieuze endocarditis' of ‘subacute bacteriële endocarditis' genoemd, ontstaat geleidelijk en sluipend gedurende een periode van weken of maanden.

Bacteriën (of soms ook schimmels) kunnen de bloedbaan binnendringen. Deze organismen kunnen zich vervolgens aan de hartkleppen hechten en het endocard infecteren. Afwijkende of beschadigde hartkleppen zijn vatbaarder voor infectie dan normale kleppen. De bacteriën die subacute bacteriële endocarditis veroorzaken, infecteren vrijwel altijd afwijkende of beschadigde hartkleppen. Bepaalde agressieve bacteriën kunnen echter ook gezonde hartkleppen infecteren, vooral als ze in grote aantallen voorkomen.

Tot de risicofactoren bij kinderen en jongvolwassenen behoren aangeboren afwijkingen, vooral een afwijking waarbij bloed van het ene deel van het hart naar het andere kan lekken. Een risicofactor bij ouderen is het ontstaan van calciumafzettingen in de mitralisklep (de klep tussen de linker boezem en de linker kamer) of de aortaklep (de klep tussen de linker kamer en de aorta). Ook beschadiging van het hart door acuut reuma op kinderleeftijd (reumatisch hartlijden (see Acuut reuma)) vormt een risicofactor. Acuut reuma is tegenwoordig een minder belangrijke risicofactor in landen waar antibiotica op ruime schaal beschikbaar zijn. In dergelijke landen is acuut reuma nog wel een risicofactor bij mensen bij wie de aandoening tijdens hun jeugd niet met antibiotica is behandeld, zoals bij allochtonen.

Mensen die intraveneus drugs gebruiken, hebben een verhoogd risico om endocarditis op te lopen doordat zij via vervuilde naalden, spuiten of drugs de bacteriën rechtstreeks in hun bloed kunnen injecteren. Ook mensen met een hartklepprothese hebben een verhoogd risico. Bij hen is het risico van infectieuze endocarditis het hoogst in het eerste jaar na de ingreep, daarna neemt het af, maar blijft het iets hoger dan normaal. Het risico is altijd hoger bij een kunstmatige aortaklep dan bij een kunstmatige mitralisklep en bij mechanische klepprothesen (kunstkleppen) is het risico hoger dan bij varkenskleppen. De redenen hiervoor zijn onbekend.

Oorzaken

Hoewel in het bloed normaal gesproken geen bacteriën voorkomen, kunnen bij verwondingen van de huid, het mondslijmvlies of het tandvlees (zelfs verwondingen als gevolg van normale activiteiten als kauwen of tandenpoetsen) kleine aantallen bacteriën de bloedbaan binnendringen. Bij een met infectie gepaard gaande tandvleesontsteking (gingivitis) en bij kleine infecties van de huid of andere lichaamsdelen kunnen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen.

Ook bij bepaalde chirurgische, tandheelkundige en andere medische ingrepen kunnen bacteriën in de bloedbaan terechtkomen. Een enkele keer kan het voorkomen dat bij openhartchirurgie of een operatie ter vervanging van hartkleppen bacteriën in het hart terechtkomen. Bij mensen met normale hartkleppen kan dit meestal geen kwaad en worden de bacteriën snel door de witte bloedcellen verwijderd. Op beschadigde hartkleppen kunnen de bacteriën zich echter hechten en zich zo verspreiden naar het endocard waar ze zich gaan vermenigvuldigen. Bij bloedvergiftiging (sepsis (see Introductie)), een ernstige infectie in het bloed, komen er grote aantallen bacteriën in de bloedbaan voor. Wanneer deze aantallen groot genoeg zijn, kan endocarditis ontstaan, ook bij mensen met gezonde hartkleppen.

Als een infectieuze endocarditis door intraveneus gebruik van drugs of door langdurig gebruik van een infuus wordt veroorzaakt, is meestal de tricuspidalisklep (de klep tussen de rechter boezem en de rechter kamer) geïnfecteerd. In de meeste andere gevallen van endocarditis betreft dit de mitralisklep of de aortaklep.

Symptomen

Acute bacteriële endocarditis begint meestal plotseling met hoge koorts (39 tot 40 °C), versnelde hartslag, vermoeidheid en aanzienlijke en snel verergerende beschadiging van de hartkleppen.

Subacute bacteriële endocarditis kan symptomen veroorzaken als vermoeidheid, verhoging (37,5 °C tot 38,5 °C), een licht versnelde hartslag, gewichtsverlies, transpireren en een verlaagd aantal rode bloedcellen (bloedarmoede). Deze symptomen kunnen al maandenlang optreden voordat de endocarditis leidt tot afsluiting van een slagader of tot beschadiging van hartkleppen, waardoor de diagnose voor de arts duidelijk wordt.

Afsluiting van een slagader kan optreden als zich op de kleppen bacteriën en bloedstolsels ophopen, zogenoemde ‘vegetaties', die na verloop van tijd kunnen losraken (waarna ze ‘embolieën' worden genoemd) en met het bloed worden meegevoerd naar andere lichaamsdelen, waar ze een slagader blokkeren. Dergelijke afsluitingen kunnen ernstige gevolgen hebben. Wanneer een slagader naar de hersenen wordt afgesloten, kan dit tot een cerebrovasculair accident (CVA of ‘beroerte') leiden, terwijl afsluiting van een kransslagader een hartinfarct kan veroorzaken. Een embolie kan ook een infectie veroorzaken op de plaats waar zij komt vast te zitten. Op de aanhechtingspunten van de hartkleppen, of op andere plaatsen waar de embolieën terechtkomen, kan zich pus ophopen (abces).

De hartkleppen kunnen geperforeerd raken en binnen enkele dagen ernstig gaan lekken (waardoor het bloed terugstroomt (see Wat gebeurt er bij klepstenose en ‑insufficiëntie?Tables)). Sommige patiënten raken in een septische shock, een toestand waarbij de nieren en andere organen niet meer werken (see Septische shock). Infectie van de slagaders kan leiden tot verzwakking van de wanden, waardoor deze gaan uitpuilen of scheuren. Een scheur kan dodelijk zijn, vooral wanneer deze optreedt in de hersenen of bij het hart.

Andere mogelijke symptomen van acute en subacute bacteriële endocarditis zijn bijvoorbeeld koude rillingen, gewrichtspijn, bleke huidskleur, pijnlijke knobbeltjes onder de huid en verwardheid. Op de huid en in de sclera (het wit van de ogen) kunnen kleine rode vlekjes verschijnen die op sproeten lijken. Onder de vingernagels kunnen rode strepen (‘splinterbloedingen' genoemd) verschijnen. Deze vlekjes en strepen worden veroorzaakt door zeer kleine embolieën die zijn losgeraakt van de hartkleppen. Grotere embolieën kunnen leiden tot maagpijn, bloed in de urine, pijn of gevoelloosheid in een arm of been of een hartinfarct of CVA. Er kan een hartgeruis ontstaan of een bestaand geruis kan veranderen. De milt kan opgezet zijn.

Endocarditis van een klepprothese kan acuut of subacuut verlopen. Vergeleken bij een infectie van een natuurlijke klep is er bij aantasting van een klepprothese een grotere kans dat het hartspierweefsel bij de aanhechting van de klep geïnfecteerd raakt, waardoor de klep kan losraken. Ook kan het prikkelgeleidingssysteem van het hart worden onderbroken, waardoor de hartslagfrequentie wordt vertraagd, wat kan leiden tot plotselinge bewusteloosheid of zelfs tot overlijden.

Diagnose

Omdat veel van de symptomen vaag en niet specifiek zijn, is het soms voor de arts moeilijk de diagnose te stellen. Wanneer een acute of subacute infectieuze endocarditis wordt vermoed, wordt de patiënt gewoonlijk onmiddellijk in het ziekenhuis opgenomen voor bevestiging van de diagnose en voor behandeling.

De arts kan endocarditis vermoeden wanneer de patiënt koorts heeft zonder aanwijsbare infectie, vooral als hij kenmerkende symptomen vertoont, een hartklepaandoening heeft, onlangs bepaalde chirurgische, tandheelkundige of andere medische ingrepen heeft ondergaan of intraveneus drugs gebruikt. De diagnose wordt verder ondersteund wanneer er sprake is van een nieuw hartgeruis of veranderingen in een bestaand geruis.

Er wordt bloed afgenomen om te testen op de aanwezigheid van bacteriën. Wanneer bacteriën in het bloed worden aangetroffen, kan dit de arts helpen bij het stellen van de diagnose.

De arts stuurt de bloedmonsters op om ze op kweek te laten zetten, zodat de ziekteverwekkende bacterie kan worden geïdentificeerd en het juiste antibioticum kan worden gekozen. Omdat er steeds opnieuw bacteriën vanuit de vegetaties op de hartkleppen aan de bloedbaan worden afgegeven, worden er drie of meer bloedmonsters genomen, op verschillende tijdstippen, om te bepalen of de bacteriën nog steeds in het bloed aanwezig zijn. De bacteriekweken worden dan met verschillende antibiotica behandeld om uit te zoeken welk middel het beste werkt. Als de endocarditis ontstaat nadat een hartklep door een klepprothese is vervangen, kunnen de bacteriën die de infectie veroorzaken, resistent zijn tegen antibiotica. Voorafgaand aan de hartklepoperatie worden namelijk antibiotica toegediend om het infectierisico te verkleinen. Als deze antibiotica de infectie niet voorkomen, zijn de veroorzakende bacteriën waarschijnlijk resistent.

Soms lukt het niet om bacteriën uit de bloedmonsters te kweken. Er kunnen speciale technieken nodig zijn om juist deze bacteriën te kweken, of de patiënt kan een antibioticum hebben gebruikt dat de infectie niet heeft genezen, maar wel het aantal bacteriën zodanig heeft verlaagd dat deze niet meer aantoonbaar zijn. Het kan echter ook zijn dat de patiënt geen endocarditis heeft, maar een andere aandoening waarvan de symptomen erg lijken op die van endocarditis, zoals een harttumor (see Harttumoren).

Vegetaties op de hartkleppen en beschadiging van het hart kunnen worden zichtbaar gemaakt met behulp van echocardiografie, een techniek waarbij wordt gebruikgemaakt van ultrasone geluidsgolven (see Echocardiografie en andere echografische procedures). Met een speciale vorm hiervan, transoesofageale echocardiografie (waarbij de ultrasone sonde via de keel in de slokdarm wordt gebracht, vlak achter het hart), kan endocarditis bij meer dan 90% van de patiënten worden opgespoord.

Preventie

Mensen met hartklepafwijkingen, klepprothesen of aangeboren hartafwijkingen krijgen antibiotica toegediend alvorens ze bepaalde chirurgische, tandheelkundige of andere medische ingrepen ondergaan. Daarom moet de chirurg, tandarts of andere arts weten of de patiënt een hartklepaandoening heeft of heeft gehad. Ook al is de kans op endocarditis bij dergelijke ingrepen niet erg groot en hebben de preventief toegediende antibiotica niet altijd het gewenste effect, toch vinden de meeste artsen dat het preventief toedienen van antibiotica bij deze ingrepen een verantwoorde voorzorgsmaatregel is, omdat de gevolgen van endocarditis zo ernstig zijn.

Behandeling en prognose

De behandeling bestaat gewoonlijk uit hoge doses antibiotica die gedurende ten minste twee en vaak zelfs zes weken intraveneus worden toegediend. De behandeling met antibiotica begint vrijwel altijd in het ziekenhuis, maar kan soms thuis worden afgemaakt met hulp van de wijkverpleegkundige.

Antibiotica alleen zijn niet altijd afdoende om de infectie te genezen, vooral als het een klepprothese betreft. Soms is een hartoperatie nodig om een beschadigde klep te herstellen of te vervangen en de vegetaties te verwijderen. Als door een infectie aan een klepprothese de klep bijvoorbeeld losraakt, moet er onmiddellijk operatief worden ingegrepen om de klep te vervangen, omdat er door aanzienlijke lekkage via de klep een mogelijk fataal hartfalen kan ontstaan.

illustrative-material.sidebar 1

Niet-infectieuze endocarditis

Er bestaat ook een niet-infectieuze vorm van endocarditis. Deze ontstaat wanneer zich op beschadigde hartkleppen bloedstolsels vormen. De klepbeschadiging kan het gevolg zijn van een aangeboren afwijking, acute reuma of een auto-immuunziekte (waarbij antilichamen zich tegen de hartkleppen keren). In zeldzame gevallen kan de beschadiging het gevolg zijn van het inbrengen van een katheter in het hart. Tot de voornaamste risicogroepen behoren patiënten met systemische lupus erythematodes (een auto-immuunziekte), long-, maag- of pancreaskanker, tuberculose, longontsteking, sepsis (‘bloedvergiftiging'), uremie (ophoping van afvalstoffen in het bloed) en brandwonden. Net als bij infectieuze endocarditis kunnen bij niet-infectieuze endocarditis de hartkleppen lekken of zich onvoldoende openen. Het risico dat er een bloedstolsel loslaat, is groot. Het stolsel wordt dan als embolus met het bloed meegevoerd en kan een hartinfarct of cerebrovasculair accident veroorzaken.

Het is niet eenvoudig infectieuze van niet-infectieuze endocarditis te onderscheiden, maar dit is wel van belang, aangezien de behandeling verschilt. De diagnose ‘niet-infectieuze endocarditis' wordt gesteld wanneer met echografie vegetaties op de hartkleppen worden waargenomen, maar in een bloedmonster geen bacteriën worden aangetroffen. Soms worden antistollingsmiddelen gebruikt om stolselvorming te voorkomen, maar het nut daarvan is nog niet aangetoond.

Niet-behandelde infectieuze endocarditis is vrijwel altijd fataal. Wanneer er wél wordt behandeld, hangt het overlijdensrisico af van factoren als de leeftijd van de patiënt, de duur van de infectie, de aanwezigheid van klepprothesen en de aard van de ziekteverwekker die de infectie veroorzaakt. De meeste patiënten echter overleven door een agressieve behandeling met antibiotica.

illustrative-material.figure-short 1

Zo ziet infectieuze endocarditis eruit

Zo ziet infectieuze endocarditis eruit

Op deze dwarsdoorsnede van het hart zijn vegetaties (opeenhopingen van bacteriën en bloedstolsels) te zien op de vier hartkleppen.

illustrative-material.table-short 1

BIJ WELKE BEHANDELINGEN MOETEN PREVENTIEF ANTIBIOTICA WORDEN GEBRUIKT?
Bij bepaalde behandelingen krijgen patiënten met een verhoogd risico van infectieuze endocarditis preventief antibiotica toegediend.
chirurgische ingrepen tandheelkundige ingrepen medische behandelingen

hartklepvervangingopenhartoperatieverwijderen van keel- of neusamandelenlongoperatieoperatie aan darmen of galwegenprostaatoperatie een tand of kies trekkenparodontale ingrepen, zoals tandvleesoperatie, tandsteen verwijderen, gladmaken en polijsten van worteloppervlakken en sonderenplaatsing van tandimplantatenterugplaatsing van een uitgeslagen tandwortelkanaalbehandeling voorbij het uiteinde van de wortel plaatsing van orthodontische bandjes onder het tandvleesverdovingsinjectie in een ligamentschoonmaken wanneer bloedingen te verwachten zijn gebruik van een katheter of intraveneus infuus voor de toediening van vocht, voeding of geneesmiddelen bronchoscopiecystoscopieverwijding van de slokdarmverwijding van de urinebuisendoscopische retrograde cholangiopancreatografie (een vorm van endoscopie met gebruik van een röntgencontrastmiddel, toegepast bij de verwijdering van galstenen) sclerotherapie voor spataders in de slokdarm

Last full review/revision February 2003

Back to Top

Previous: Introductie

Next: Introductie

Figures
Tables
Disclaimer